社会保险保障专栏

　　治国有常，利民为本。在人口流动日益频繁的今天，人民群众对于看好病和就医结算方便快捷的要求越来越高，持续推进跨省异地就医直接结算已经成为完善医保制度、解决人民群众突出关切的重要改革举措。

　　北京经济技术开发区（以下简称经开区）作为国家级经济技术开发区，位于京津冀经济带腹地，区内产业集中，企业聚集，外埠户籍人口多，人口流动大，截至目前，经开区累计参保企业5.21万家，参保人84.66万人，其中外埠户籍参保人占比超过80%。由于人员流动频繁，异地工作、异地安置、随迁家属等人群异地就医需求巨大且日益增多。

　　经开区社会保险保障中心（以下简称中心）作为辖区法定的社会保险、医疗保障经办机构，承担着亦庄新城范围内医疗保障经办管理和公共服务职能。中心深入学习党的二十大精神，积极贯彻落实国家、北京市异地就医决策部署，在服务上做“加法”，在流程上做“减法”，不断加强政策宣传引导，持续推动直接结算服务便利共享，多措并举打通群众异地就医过程的痛点、难点、堵点问题，为京津冀一体化发展国家战略贡献“亦城”力量。

　　一经开区跨省异地就医直接结算工作取得显著进展

　　“健全社会保障体系，促进多层次社会保险制度有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度，落实异地就医结算。”“适应人口流动需要，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，加快完善异地就医直接结算服务。”党的二十大报告、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》等政策精神，为医疗保障工作明晰了“路线图”，也谋划了“施工表”。自2018年国家医保局成立以来，大力推进跨省异地就医直接结算改革，按照“先住院、再门诊”的顺序和“先试点、后推广”的原则，带领全国各级医保系统稳妥、高效推进跨省直接结算。五年以来，中心始终坚持把群众就医的“急难愁盼”和安危冷暖时刻放在心上、抓在手上，深入推进医疗保障领域“放管服”改革，不断升级完善异地就医直接结算服务，为经济高质量发展、社会和谐稳定提供有力保障。

　　（一）住院费用跨省异地直接结算更便捷

　　与2017年初步开展住院异地就医直接结算工作相比，截至目前，经开区提供住院跨省异地直接结算服务的医保定点医疗机构从3家增长到6家，异地就医从每年不到200人次增长到每年超过4600人次，累计惠及1.2万人次，为参保人减轻就医负担近3.5亿元。

　　（二）普通门诊费用跨省异地直接结算实现全覆盖

　　目前中心已圆满完成辖区内定点医疗机构门诊跨省直接结算工作。由于各定点医疗机构使用的HIS管理系统不同，系统升级时间紧、难度大，为此，中心先后多次开展现场调研，协调多方开展系统改造验收，新功能上线期间开展多轮连夜值守，确保关键期24小时有人随时协调问题，最终实现辖区内定点医疗机构门诊服务跨省联网结算全覆盖。2021年至今，跨省异地结算普通门诊费用累计惠及近2万人次，为参保人减轻就医负担200余万元。

　　（三）门诊慢特病费用跨省异地直接结算实现零突破

　　“门诊慢特病”是医疗保障层面的概念，存在各地称谓不统一，具体范围不统一，现有医院系统不匹配等客观困难。工作难度大，群众需求强。为此，中心始终坚持人民至上理念，统筹调度，攻坚克难，制定了“三步走”工作规划，积极推动区内2家医院成为全国跨省门诊慢特病试点医疗机构。

　　第一步选定病种。为兼容各地门诊慢特病病种范围差异，参照国家医疗保障信息业务编码标准中病种代码及病种名称，最终确定5个病种：高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗。

　　第二步选定医保定点医疗机构。中心结合辖区内实际情况，对区内14家定点医疗机构开展调研，根据医疗机构自身特点、既往申报涉及病种，以及服务承载能力，最终选择了1家三级定点医疗机构（北京爱育华妇儿医院）和1家二级定点医疗机构（国家康复辅具研究中心附属康复医院）作为试点。

　　第三步帮助医院根据自身特点制定就诊流程，开展HIS系统升级改造，提供政策培训指导，最终完成了真卡、真交易、真场景的全面测试，确保医院正常接诊。2022年7月起，两家定点医疗机构可为异地就医患者提供高血压、糖尿病和慢性肾功能衰竭透析直接结算，实现医保“结算即报”。截至今年5月，为197名参保人减负近45万元。

　　（四）异地就医备案不断优化，服务“面面俱到”

　　首先，跨省异地就医人群范围进一步扩大，由原先异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员4类人群，增加了因工作、旅游等原因异地抢救人员和其他跨省临时外出就医人员，并规定将异地急诊、抢救人员按照视同备案人员管理，同时京津冀三地在区域范围内推行了视同备案，至此实现跨省异地就医人员的全覆盖，只要有外出就医需求的参保人，都可以申请异地就医备案。

　　其次，支持参保人在备案地和参保地双向享受医保待遇，目前对于跨省长期居住的人群，只要在备案的有效期内，不管是在备案地，还是回参保地看病，都可以使用医保。

　　最后，减少备案所需材料和环节，取消往返两地盖章流程，依托国家医保服务平台APP、国家医保局微信公众号等全国统一的线上备案渠道，从“跑两地”变成“掌上办”。

　　从试点医院到加速扩面，从统筹区管理到京津冀一体化，从手工报销到异地就医直接结算，从跑腿盖章到自助备案，异地就医直接结算实现了“从无到有”“从有到优”的蜕变，让经开区数以万计的流动人口享受到医保改革的红利。

　　二推动医改“放管服”改革纵深普惠，只有“进行时”

　　作为党中央、国务院关于深化“放管服”改革的一项重要内容，跨省异地就医直接结算是一项事关人民切身利益的惠民工程，是坚持人民至上、增进民生福祉的具体化。下一步，经开区将会重点持续推进异地就医直接结算政策“好上加好”。

　　聚焦需求导向，加大政策宣传可及性。持续采取“一建四进两服务”方式，多渠道宣传跨省异地就医惠民政策：在经办大厅、合作园区及银行网点、便民服务中心、定点医药机构医保服务站等场所设立长期宣传点，并结合传统媒体和新媒体平台开展宣传，让群众一看就懂，一学就会。

　　聚焦群众堵点，推动异地联网结算行稳致远。加快新纳入医保定点医药机构异地直接结算系统改造验收工作，进一步扩大辖区内门诊慢特病可直接结算定点医疗机构范围，确保年内实现辖区内50家定点零售药店实现异地直接结算全覆盖。

　　聚焦就医难度，持续提升异地就医服务效能。经开区将继续压实区内定点医药机构就诊服务流程，为就医患者提供从挂号到结算全流程、全环节、全方位跨省异地就医服务。

　　聚焦健全机制，强化协同管理。形成分工明确、职责明晰、流程统一的跨省异地就医业务协同管理体系，在问题协同、线上报销、费用协查、信息共享、基金监管等方面全面提升医保经办机构业务协同管理能力。

　　民生无小事，一点一滴、一桩一件都连着民心民意。全面贯彻落实跨省异地就医直接结算不仅是满足人民群众异地就医方便快捷期待的重大工作部署，同时更是保障民生“温度”护航高质量发展“进度”的生动实践和深刻印证。

　　天下大事必做于细，古今事业须成于实。未来，经开区社会保险保障中心将继续坚持推动人民至上的发展理念转化为医保惠民实效，以提升医疗保障经办管理服务高质量发展为着力点，以接诉即办为抓手，全力解决群众对于异地就医政策的“急难愁盼”问题，不断提升经开区异地直接结算承接能力，加力优化异地就医备案“一件事一次办”服务场景，让政策红利惠及更多群众，切实提高人民群众的获得感、幸福感、安全感，让群众更有“医靠”。

　　社会保险保障中心王勇