医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，守护医保基金安全，就是守护广大参保人的切身利益和医疗保障制度的根基。然而，在基金运行过程中，一些不法分子通过种种手段侵蚀医保基金，严重损害了医保制度的公平性与可持续性。针对此类行为，2026年4月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行，为规范医保基金使用、强化监督管理提供了更加精细化的法律依据。为进一步增强全社会医保基金安全意识，本期专栏选取三个欺诈骗保典型案例加以剖析，以案示警，防微杜渐。

　　案例1

　　斩断回流药品倒卖黑色产业链

　　主要案情：戴某在无药品经营许可证、营业执照等相关资质情况下，通过微信串联上下游，收购、销售医保回收药品，并租用仓库作为场地，雇佣他人负责打包、邮寄药品，形成了较为完整的非法药品收购、销售链条。经核实，戴某销售医保回收药品共收款390余万元。案发后，公安机关扣押药品数万盒。

　　处理情况：根据最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》，“明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售，金额五万元以上的，应当依照刑法第三百一十二条的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚。”本案中，戴某明知药品是通过医保骗保购买，还进行收购、销售，且涉案金额巨大，情节严重、影响恶劣，江西省浮梁县人民法院审理后判处戴某有期徒刑六年，并处罚金12万元。

　　案例2

　　参保人虚开药品欺诈骗保

　　主要案情：2023年以来，参保人陶某为转卖药品牟利，滥用医保报销政策，持医保卡多次至多家医疗机构多开、虚开药品。陶某本无心脑血管、精神病、哮喘等病史，却通过虚构病情、夸大用药需求等手段，在多家医疗机构虚开价值高达22万余元的各类药品。其间，陶某结识徐某，并按徐某授意，持医保卡在多家医疗机构虚开价值8万余元的药品，以低价卖给徐某。

　　处理情况：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条第一款的规定，“参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。”一旦违反上述规定，参保人员将面临行政处罚甚至刑事追责。本案中陶某以非法占有为目的，利用医保待遇转卖药品牟利，徐某教唆他人利用医保卡骗开药品而非法收购的行为，均构成诈骗罪，被江苏省南京市六合区人民法院分别判处有期徒刑三年二个月、一年七个月。

　　温馨提示：广大参保群众应当意识到，利用医保虚开、多开药品后转卖牟利是违法犯罪行为，将面临行政处罚甚至刑事追责；同时购买药品应选择正规医疗机构和零售药店，切勿购买来源不明药品，影响用药安全；更不得从事“医保回收药”经营活动，如发现医保骗保或倒卖医保药品等违法违规行为，应及时向医保部门或公安机关举报。

　　案例3

　　伪造病历骗取慢性病待遇

　　主要案情：2017年6月，参保人马某为获取脑梗慢性病待遇资格，伪造诊疗记录、头颅CT报告等申报材料。完成申报后，马某于2017年7月至2021年4月期间，利用违规获取的慢性病待遇，多次在包头市某药店购药并医保结算，共计骗取医保基金7953元。2024年，经医保部门核查发现，马某的脑梗慢性病购药记录与临床诊疗常规明显不符，涉嫌伪造材料骗取慢性病待遇，经核实，其申报材料中的病程记录存在时间篡改、症状虚构等问题，不符合脑梗慢性病的临床诊断标准和医保申报条件。

　　处理情况：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条的规定，个人通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除责令退回骗取金额外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。2025年7月，包头市医保局依法作出处理，全额追回马某骗取的医保基金7953元。

　　同时根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第十六条规定，定点零售药店应当凭处方销售医保目录内处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。涉案药店在马某长达四年的购药过程中，未对处方与病种的匹配性进行严格审核，为骗保行为提供了便利条件，因而依法被追究相应行政责任。公开信息显示，马某已被公安机关采取刑事强制措施，案件正在进一步侦办中。

　　温馨提示：参保人员应注意，在申报门诊慢特病资格时，必须如实提供真实的病历材料，不得伪造、变造、篡改医学文书。一旦被查实伪造材料骗取待遇，将面临追回基金、行政罚款乃至刑事追责的法律后果。定点医药机构应建立健全处方审核和购药核对制度，严格核验药品与慢性病病种的匹配性，不得为骗保行为提供便利。

　　以案为鉴，警钟长鸣。维护医保基金安全不能仅靠法规制度，更需要每一位参保人、定点医药机构等共同参与、共同努力。只有全社会形成合力，严守医保基金安全红线，才能让医保基金真正发挥应有的作用，为人民群众的健康保驾护航。

　　（案例来源：北京医保微信公众号）

　　（人力资源和社会保障服务中心邢晓会）