医疗保障经办工作是直接面向广大参保群众的“窗口”，是将制度优势转化为治理效能的中间关键环节，是医疗保障服务能力的具体体现。北京经济技术开发区社会保险保障中心（以下简称为“中心”）充分结合区情实际，探索创新工作机制，助力提升医疗保障经办服务效能。

　　一、基本情况

　　北京经开区基本医疗保障网已覆盖亦庄新城225平方公里近80万参保人员，对保障经开区民生健康、社会和谐、经济发展发挥了“稳定器”和“减压阀”的作用。为全面提升医保经办管理和公共服务水平，加快建设统一、规范、优质、高效的医保经办管理服务体系，推动新时代医保精细化管理和高质量发展，中心自2019年成立以来，牢牢把握“小机构大保障”的职能特点，聚焦区域区情实际，狠抓经办服务规范化，围绕统一审核结算标准、完善风险防控流程、优化监督检查方式、精准分级分类施策推出一系列工作举措，探索形成医疗保障基金“审管一体”工作机制，将医疗费用审核与定点协议管理有机结合，切实提高医保基金使用质效。

　　二、主要做法

　　（一）实行“一单一审”全覆盖审核

　　中心坚持以审核为抓手，构建全险种医疗费用“收-审-支”闭环式审核机制。一是针对所有医疗费用进行逐笔审核，依托三大目录库及现行的历年医保政策规定，做好费用审核工作。自中心成立以来，共完成审核医疗费用52.25万笔，基金支付22.04亿元。二是制定的《北京经济技术开发区社会保险保障中心“审管一体”医疗费用拒付工作流程(试行）》，成立审管一体工作小组，针对费用审核发现的疑点问题，核查医药机构相关病历资料，查找政策依据，由主管领导牵头，组织业务骨干及医保专家委员会召开专题讨论会，形成科学性、合理性的集体拒付决策，确保审核拒付“事实清楚、依据正确、处罚合理”，并将拒付结果函告相关医药机构。三是指派专人定期归纳汇总费用审核过程中的难点、疑点，定期组织审核问题培训，并根据医保政策动态调整及时更新完善，形成《医疗费用审核标准工作指南》，有效提升审核能力和审核质量。

　　（二）实行“一环一控”全链条防控

　　为切实加强审核结算规范化，维护基金安全运行，中心打造经办业务五级风险防控机制。医保费用审核链条长、环节多，从初审、复审到结算支付，中心严格执行邻岗互斥原则，通过梳理业务事项，充分评估每一个环节的风险等级，分析风险产生的原因，研判风险产生的后果，确定风险防控的措施，形成廉政风险防控流程图，制定《北京经济技术社会保险保障中心经办业务廉政风险防范管理流程汇编》，实现对基金运行事前、事中、事后全流程监管，及时防范化解基金安全风险，提升基金防控能力。截止2022年，中心根据业务和政策调整及时修订风险防控流程图，梳理更新流程97项、风险点420个。

　　（三）实行“一案一检”全方位体检

　　为持续提高医保基金使用质效，中心完善岗位设置，强化部门联动机制，促进医疗保障基金审管工作集成化。一是从“个案抽查”向“全面体检”转变。中心制定《北京经济技术开发区社会保险保障中心“审管一体”现场检查工作制度》，通过费用审核发现存疑问题，引导精准开展现场检查；通过现场检查、个人筛查发现共性问题，反馈形成审核方案，实现监管重点“月度有部署、季度有调度、年度有规划”，形成无缝衔接、同步促进、良性循环、协调有序的监管合力。二是健全“通报、约谈、自查、整改”的“四位一体”的管理机制。通过动态监测两定机构基金使用情况，选取重点项目领域的典型问题进行曝光，对超支预警、违规频发的定点机构开展重点约谈，压实责任，结合现场检查、自查自纠结果形成的违规问题清单，督促定点医药机构切实完成整改工作，实现每年对两定机构全覆盖约谈。

　　（四）实行“一院一策”全维度施策

　　为推动协议管理提质增效，提升医保经办管理能力，中心根据不同医疗机构的特点，建立“一院一策”风险管控机制。一是分类精准施策。针对新增机构重点进行医保政策培训，加强医务人员的医保意识；针对既往机构，聚焦院端频发违规行为进行重点监管；针对不同办医主体机构的就医人群及病例特点，制定不同的监管计划；针对总额预算管理各项重点指标进行动态监控，加强日常数据分析。二是畅通业务沟通渠道。与定点机构建立对口联络机制，设专人负责业务对接，提供事前咨询、事中指导、事后纠错，确保医疗机构医保工作高效开展。三是建立经办议事机制。针对发现的违规问题为每一家医疗机构建立违规台账，明确违规类型、违规事项、违规详情、违规金额，形成风险管控台账，定期召开疑难问题研讨会，及时调整风险管理方向，确保所有审核监管程序规范化。

　　三、发展成效

　　（一）经办规范化

　　通过建立“审管一体”工作机制，实现经办服务和基金监管专业化、规范化。一是通过定期研判讨论，形成了涵盖全险种333条统一审核标准，减少由于审核人员不同导致的审核质量偏差，进一步提升了审核的质量。二是通过定期与医疗机构、行业专家开展审核研讨工作，开组织业务培训257期、研讨28次，进一步提升了能力建设。截至目前，共汇总医疗机构8种违规类型，30种违规事项，138条违规详情，拒付医保基金24.61万元，追回医保基金43.27万元，拒付率及追回率位居全市前列。

　　（二）管理精细化

　　通过健全制度化、标准化的工作机制，实现经办服务和基金管理精细化。中心制定专业精细的内部管理规范。中心按照“综合受理、分类审核”管理模式，坚持“权责统一、受审分离、岗位或环节互斥”原则，形成包括岗位职责、管理制度、政策规程、案例培训、经办系统操作教程等经办工作指南。中心制定《社保医保业务廉政风险防范管理流程汇编》被中国人民大学劳动保障学院收录。

　　(三）服务集成化

　　通过费用审核与协议管理双管齐下协同经办，形成全险种“一窗式受理、一次性告知、一站式服务、一次性办结”的“四个一服务体系”，缓解了经办工作压力，有效解决了报销压单问题，大幅减少了在途业务数量，报销款项到账周期缩减近一半。同时帮助每一家定点机构查找问题、分析原因，从源头规范诊疗行为，有效提高了基金使用效率，缓解了“医、保、患”之间的矛盾，切实提升了医疗保障经办工作在公众心中的认可度、信任度、满意度。截至目前中心共收到各级表扬信45封、锦旗7幅。

　　中心将始终谨记“中国医保、一生守护”的光荣使命，立足深化医疗保障制度改革新发展阶段，紧扣医保高质量发展时代主旋律，坚持稳中有进、进中有序、序中有质的工作总基调，着力探索创新经办服务模式，持续提升北京经开区医疗保障经办治理和管理服务水平。