医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。管好用好医疗保障基金，事关广大人民群众切身利益，事关医疗保障事业的持续发展。然而，在现阶段因为部分定点医药机构为利益所驱，导致虚构诊疗、串换、敛卡空刷等行为时有发生。本期专栏聚焦免费住院、免费开药、假票据换钱等各类定点医药机构欺诈骗保行为，提醒所有医保定点医药机构均须合法合理地使用医疗保障基金，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益。

　　案例1 还有免费住院这种好事儿？——假的！

　　主要案情：近日，某地曝光当地一定点医疗机构宣称，持医保凭证到医院可以免费治病、免费接送、免费吃饭、免费住院以及出院时获赠药品或者现金，并以此为噱头吸引大量城乡医保参保人到医院虚假诊治、住院，通过空刷医保虚假就医方式，累计骗取医疗保障基金共计1亿余元。

　　处理情况：法院经审理后作出判决，上述医院的投资人、实际经营者——小甲、小乙、小丙以非法占有为目的，采用空刷医保虚假就医的方式骗取医疗保障基金1亿余元，其行为均已构成诈骗罪。判处小甲无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产；判处小乙有期徒刑十五年，并处罚金人民币五十万元；判处小丙有期徒刑十三年，并处罚金人民币四十万元。

　　温馨提示：定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

　　①诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

　　②伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

　　③虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

　　④分解住院、挂床住院；

　　⑤重复收费、超标准收费、分解项目收费；

　　⑥串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

　　⑦将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

　　⑧其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　　定点医药机构通过实施前款规定行为骗取的医疗保障基金应当予以追缴。

　　案例2 不花钱也能买药？——别信！

　　主要案情：某药房对外宣称特殊病种患者到店使用医保凭证可以免费配药，吸引大批需要长期服药的特殊病患者前来配药，药店开具药品后不收取患者自费金额，利用少给、调换药品的手段，骗取医疗保障基金三十余万元。

　　处理情况：法院经审理后作出判决，该药房法人小丁以非法占有为目的，利用其经营的药房，串换药品销售、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，其行为已构成诈骗罪。判处小丁有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金十万元；退赃款三十余万元。

　　温馨提示：《医疗保障基金使用监督管理条例》第38条规定，定点医药机构有“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”情形的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

　　案例3 假票据可以换钱？——违法！

　　主要案情：老赵是某定点医院院长，利用职务之便，伙同其子、卫生院副院长、法定代表人小赵，安排工作人员冒用执业医师资格，伪造住院病人病历，串换药品，虚构药品，制作虚假购药发票等，用医疗保障基金予以报销。

　　处理情况：法院经审理后作出判决，老赵利用职务便利，采取指使他人伪造医学文书、会计凭证，虚构医药服务项目，虚开费用单据等手段，骗取医疗保障基金，小赵帮助老赵骗取医疗保障基金，其行为均已构成贪污罪。判处老赵有期徒刑十年，并处罚金人民币五十万元；判处小赵有期徒刑三年缓刑五年，并处罚金人民币十万元。

　　温馨提示：依据最高人民法院、最高人民检察院、公安部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，实施“诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据”的行为，骗取医疗保障基金，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。

　　定点医药机构作为医疗保障基金使用最为关键的主体，其行为直接影响医疗保障基金安全和参保人的切身利益，因此应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，积极配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、监督检查等工作，强化定点医药机构自我管理主体责任，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。医保相关部门也要落实医保支付政策，加强医疗保障基金使用常态化监管，一旦发现骗取医疗保障基金行为，及时依法依规处理，坚决维护医疗保障基金安全。

　　守护基金安全，人人有责。若发现定点医药机构或参保人违规行为，请及时举报。