医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，违法违规使用基金伤害的是人民群众的共同利益。习近平总书记多次对医保基金监管工作作出重要指示批示，明确要求加强基金使用监管。一直以来，经开区社会保险保障中心（简称“社保中心”）将加强医保基金管理、保障医保基金安全运行作为基金管理工作的重要任务，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线。

　　■案例背景

　　2021年，根据北京市门诊超两万人员费用筛查专项工作要求，经开区在对门诊费用超过两万的参保人员就医数据进行疑点筛查时，发现某企业员工社保卡异常使用情况。社保中心工作人员结合自身工作经验在觉察到异常之后，通过对大量数据的充分分析，迅速锁定了部分重点人员作为此次案件的突破口；针对这部分重点人员存在的异常高度重合信息，如同日就诊、同就诊医院、同接诊医生、无检查情况下开具同类处方等，作为调查重点，快速圈定了案件相关重点人群，缩小了筛查范围；通过对疑似人员现场约谈质询、核查考勤情况、调取支付记录等一系列行动进一步固化了证据链条。

　　■主要案情

　　区内某企业因规模较大，参保人员较多且人员分布范围广，社保卡未能直接通过经办人发放至参保人手中，改为“总部经办人—各区经办人—各站站长—参保人”的逐级下发方式，由站长或站长助理交至参保人，且参保人领卡后无需本人签字。该企业某站站长冯某收到同事社保卡后，在同事不知情的情况下，私自将同事社保卡借给其客户董某使用，两年间，董某使用他人社保卡开药产生就医费用38万余元，涉及医保基金20.24万元。

　　2022年7月，北京市医保行政部门对涉案参保人董某处骗取金额1倍罚款，对涉案参保人冯某进行社保卡锁卡一年处理，20.24万违规医保基金由社保中心全部追回。

　　董某、冯某等人的行为充分暴露出法治意识淡薄问题，同时也反映出个别企业存在社保卡管理失序，对企业员工社保医保政策宣贯不到位的情况，严重损害了他人合法权益。

　　■法规政策

　　《医疗保障基金使用监督管理条例》第四章第四十一条：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

　　（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

　　（二）重复享受医疗保障待遇；

　　（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

　　个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

　　■防控建议

　　为了防范欺诈骗保行为的发生，参保人一定要增强自我防范意识，保护好自己的身份信息和社保卡，不要轻易借给他人，合理使用医保资源，不盲目追求高额报销。

　　作为医保经办机构，社保中心在今后的医保基金管理中会持续加大管理力度，严格保障医保基金使用的合法、合规性，强化对医疗机构和参保人的日常检查和专项检查，及时发现和防范欺诈骗保行为。同时，强化普法宣传力度，提高群众对社保、医保基金安全的认识，定期开展案例分析、警示教育，向群众展示欺诈骗保行为的危害性和法律后果，增强群众的法律意识和自我保护意识，增强行业自律和个人守信意识，推动全社会共同关注、支持、参与医保基金管理工作。

　　医疗保险基金是保障人民健康的重要资源，欺诈骗保行为不仅损害了基金的安全和公众的利益，也影响了医疗保险制度的稳定运行。因此，必须采取有效措施，加强监管、加大执法力度、增强公众意识，确保基金的安全和使用效益。

　　（社会保险保障中心王勇）