近日，北京经开区社会保险保障中心（简称：中心）医保工作人员发现参保人朱平（化名）违规将社保卡借给他人开药，遂与其约谈。面对各项证据，朱平最终承认违规事实。“这么多数据摆在这，咱们通过证据说话。”“对啊，参保人的病情和就诊记录完全对不上。”几位工作人员一边整理笔录材料，一边交流着这次约谈工作中的经验心得……经开区医保基金监管工作每天都在紧张有序地开展，正是这群医保人始终坚守为民初心、勇于担当，默默守护着经开区参保人“看病钱”，护航经开区医保事业高质量发展。

　　一支能打硬仗的监管队伍

　　中心医保工作主要涵盖医疗费用报销审核、定点医药机构协议管理、医保基金监管及落实各项医保改革政策等。其中，医保基金监管工作链条长、涉及面广，是难度较大、流程颇为复杂的一项工作。

　　2021年5月，随着《医疗保障基金使用监督管理条例》出台，正式开启了医保基金管理法治之门。“医保基金的使用安全关系到广大群众的切身利益，一直以来中心非常重视医保基金的管理工作。”中心相关负责人说，“良好的沟通能力、一定的临床知识、准确掌握医疗保障领域各项法规和政策是一名合格的医保基金监管人员应该具备的能力。”

　　为此，中心一方面持续强化医保基金监管人员力量；另一方面，通过引进第三方力量，组织定期培训，让不同专业的人才充分交融，增添监管的辅助力量。

　　此外，医保基金监管工作内容复杂，医疗、政策、临床等知识更新速度快，面对不断发生的欺诈骗保事件，工作人员需要投入大量精力取证、定性、定量。“基金监管就是99%的努力加1%的敏锐，很多时候看了几百份处方和几千甚至上万条数据可能才能发现一条线索。”中心医保工作人员程国良说。

　　2021年至今，工作人员通过对20余万条异常数据筛查、过往就诊史查阅等方式发现多起参保人违规使用医保卡的情况。此外，在定点医疗机构现场检查过程中，发现了医疗机构多项违规行为，全年累计追回医保基金不合理支出57.7万元。

　　多举措优化基金使用效率

　　据了解，在疫情防控常态化阶段，中心转变监管工作理念，优化监管方式和手段，采用事前大数据筛查、对发现问题开展针对性检查的方式，进一步提升了医保基金监管工作效率。

　　“医保基金监管掌握原则和规范是关键。”中心相关负责人介绍，中心对基金的使用进行审核监管，目的是为了规范医院、医师对医保基金的使用，引导医疗机构合理分配医疗资源，规范引导医院内部管理及合理诊疗，而不是一味地拒付、追回医疗机构的费用。同时，中心不断加强对医院的指导和服务，搭建交流平台，让医保医师积极参与到基金监管工作中来，强化医院主体责任，提高基金使用效率。据了解，中心虽然会对医疗机构和个人的违规行为进行严厉打击，但对于能够主动查找自身问题并优化就医服务管理的医院，也会通过激励机制和诚信评价工作机制予以充分鼓励和资金奖励，切实做到基金监管既有力度，也有温度。

　　融媒体中心实习记者王莉娟